- MÅSKE HAVDE MAN
FOR TRAVLT OG VILLE
BARE LIGE GØRE DET
SIDSTE FÆRDIGT...
Jan Nielsen
konsulent
sejl til for at forstå, hvorfor mennesker begår fejl. Ikke mindst
fordi det af NASAs analyser efter katastrofen fremgik, at 80 pct. af
de fejl, som opstår, er begået af mennesker.
Når flyvning i dag er blevet en af de absolut sikreste transportformer, skyldes det den forståelse af psykologien bag menneskelige fejl, som branchen har udviklet på den hårde måde, mener
Jan Nielsen, der trækker på sine erfaringer fra cockpittet, og på
flyindustriens sikkerhedskoncepter, når han lærer fra sig i andre
brancher om, hvordan man skaber en sund fejlkultur.
Så hvad kan han lære malerbranchen om sikkerhed for eksempel når det gælder den klart hyppigste årsag til, at malere
kommer ud for alvorlige arbejdsulykker: Fald, snublen og glid på
stiger og stilladser?
Hvorfor skete det?
ender med at blive stående. Man skal undersøge, hvad der skete,
som var man en detektiv, der var ankommet til et gerningssted.
Hvor var opmærksomheden?
Når man er helt på det rene med, hvorfor der pludselig stod en
spand på stilladset, så er næste skridt at undersøge, hvad der
psykologisk set skete for den maler, som faldt over spanden. Ingen
kan være helt fokuseret hele dagen, pointerer Jan Nielsen.
- Vores opmærksomhed vandrer lidt rundt, og det kan ikke
være anderledes. Derfor er det vigtigt, at vi hjælper hinanden med
at foretage nogle professionelle risikovurderinger, så vi har opmærksomhed nok, når der er brug for det.
- Det er ikke i situationer, hvor man er ved at bevæge sig ned
fra et højt stillads med et glat underlag, at man skal slække på
opmærksomheden eller tage genveje på stilladset ved at klatre på
ydersiden, springe et trin over eller bevæge sig rundt uden at have
begge hænder fri og ordentligt fodfæste.
Det gælder om at skabe en kultur, hvor alle finder et godt
spændingsniveau, der er tilpasset arbejdssituationen, understreger Jan Nielsen.
- Hvis du laver rent rutinearbejde, kan du sagtens høre radio
imens. Eller hvis du er træt og har to timer hjem i bilen, hvorfor så
ikke ringe til en ven og holde en god samtale kørende?
- Men du bliver altid nødt til samtidig at vurdere, hvor meget
opmærksomhed den situation, du befinder dig i, kræver.
Tekst Thomas Davidsen Foto Jens Dresling, RitzauScanpix
- MAN ER SELVTILFREDS, FORDI TINGENE BARE KØRER PÅ
RUTINEN...
Når en maler snubler over en malerspand på et stillads og falder
ned, så bør fokus være på alle de faktorer, som gjorde, at situationen kunne opstå, understreger Jan Nielsen.
- Så lad os med fare for bagklogskab - se på, hvad der er
af muligheder ved at spole situationen tilbage minut for minut.
Hvorfor skete det?
- Måske havde man for travlt og ville bare lige gøre det sidste
færdigt. Måske blev man afbrudt midt i arbejdet og fik aldrig ryd
det op. Det kan også være, at der ikke var et oplagt sted at stille
spanden, så den blev sat der, hvor der lige var plads. Eller måske er
det bare blevet en vane, at man stiller ting fra sig, fordi det plejer
at gå fint'.
Ofte er der flere faktorer i spil på én gang, fortæller Jan Nielsen.
- Det kan være, at man arbejder tæt sammen på stilladset, og
ingen føler sig ansvarlig for at rydde op. Man troede det var en
andens ansvar.
- Det kan også være, at der mangler klare rutiner for, hvor
udstyr skal placeres, eller at arbejdsområdet ændrer sig i løbet af
dagen, så det bliver mere uoverskueligt.
I nogle tilfælde handler det om, at man flytter sig hurtigt rundt og derfor efterlader materialer midlertidigt som så
Afslappet parathed
Jan Nielsen
konsulent
Den farligste situation i akutlægehelikopteren er efter, at patienten er afleveret på hospitalet. Adrenalinen er væk, og nu skal vi
bare flyve hjem og have noget at spise. Pludselig får man taget en
beslutning på et forkert grundlag.
Det er på returflyvningerne til basen, de fleste ulykker sker i
mit fag, fortæller Jan Nielsen, som advarer mod en arbejdskultur,
hvor for mange i en virksomhed har for stor selvtillid i forhold til
sikkerhed.
- Det er en farlig mental tilstand, vi kalder complacency, hvor
man er selvtilfreds, fordi tingene bare kører på rutinen, og opmærksomheden ikke længere opretholdes. Der må gerne være en
13
Flyindustrien har på den hårde måde opbygget en unik viden om, hvordan fejl opstår, når mennesker er involveret. Kan malerfaget lære af luftfartens sikkerhedskoncept? F ejlfinding Lær af luftfarten både hændelserne, der fører til fejl og ulykker, og de situationer, hvor noget kunne være gået galt,
- MÅSKE HAVDE MAN FOR TRAVLT OG VILLE BARE LIGE GØRE DET SIDSTE FÆRDIGT... Jan Nielsen konsulent sejl til for at forstå, hvorfor mennesker begår fejl. Ikke mindst fordi det af NASAs analyser efter katastrofen fremgik, at 80 pct. af de fejl, som opstår, er begået af mennesker. Når flyvning i dag er
mild stress i tilgangen til arbejdet, som gør, at du er opmærksom. Du tager det ikke for givet, at der er helt styr på tingene. Men mild stress må helst ikke kamme over i massiv stress, understreger Jan Nielsen. - Det er ikke bare usundt for sindet og kroppen. Det gøder også jorden for, at du begår